Για πολλά χρόνια, η αντιμετώπιση του πόνου στη φυσικοθεραπεία βασιζόταν κυρίως στην αναζήτηση μιας δομής που θεωρούνταν υπεύθυνη για το σύμπτωμα.
Αν πονούσε η μέση, αναζητούσαμε τον δίσκο, την άρθρωση ή τον μυ που «δημιουργούσε» το πρόβλημα. Αν πονούσε ο αυχένας, η προσοχή στρεφόταν συχνά στη στάση, στην ευθυγράμμιση ή σε κάποια μηχανική δυσλειτουργία.
Οι θεραπείες ήταν αντίστοιχα περισσότερο παθητικές: θερμότητα, ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχοι, μάλαξη, έλξεις, κινητοποιήσεις και άλλες τεχνικές που στόχευαν κυρίως στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Σήμερα η εικόνα είναι πολύ πιο σύνθετη.
Η σύγχρονη επιστήμη του πόνου έχει δείξει ότι ο πόνος δεν αποτελεί απλή «μέτρηση της βλάβης». Είναι μια προσωπική αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που επηρεάζεται σε διαφορετικό βαθμό από βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες. Η IASP μάλιστα αναθεώρησε το 2020 τον ορισμό του πόνου ώστε να αποτυπώνει καλύτερα αυτή την πολυπλοκότητα.
Αυτή η αλλαγή επηρέασε βαθιά και τη φυσικοθεραπεία.
Από το «πού είναι η βλάβη;» στο «τι συμβαίνει σε αυτόν τον άνθρωπο;»
Ο πόνος και η ιστική βλάβη συνδέονται, αλλά δεν είναι το ίδιο πράγμα.
Ένας οξύς τραυματισμός μπορεί πράγματι να προκαλεί πόνο επειδή υπάρχει βλάβη ή ερεθισμός ιστών. Σε επίμονο πόνο όμως η σχέση γίνεται συχνά πιο πολύπλοκη.
Ο πόνος μπορεί να συνεχίζεται ενώ ο αρχικός τραυματισμός έχει επουλωθεί, ή να επηρεάζεται από τη δραστηριότητα, τον ύπνο, την κόπωση, την ευαισθησία του νευρικού συστήματος, προηγούμενες εμπειρίες και τον φόβο επανεμφάνισης των συμπτωμάτων. Η σύγχρονη αντίληψη επομένως δεν υποθέτει ότι κάθε αύξηση του πόνου σημαίνει και νέα βλάβη.
Αυτό δεν σημαίνει ότι «ο πόνος είναι ψυχολογικός».
Σημαίνει ότι η αξιολόγηση πρέπει να είναι ευρύτερη.
Η εποχή των παθητικών θεραπειών
Οι παθητικές παρεμβάσεις έχουν ιστορικά σημαντική θέση στη φυσικοθεραπεία.
Η θερμότητα, η μάλαξη, οι κινητοποιήσεις, η ηλεκτροθεραπεία και πολλές άλλες τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν — και ορισμένες εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται — για τη διαχείριση του πόνου.
Η αλλαγή είναι ότι σήμερα δεν θεωρούμε πως κάθε τέτοια παρέμβαση «διορθώνει τη ρίζα» του προβλήματος.
Σε ορισμένες καταστάσεις μπορεί να βοηθά προσωρινά στον πόνο ή στην άνεση στην κίνηση. Η αξία της όμως κρίνεται κυρίως από το αν βοηθά τον άνθρωπο να προχωρήσει σε ουσιαστικότερη λειτουργική αποκατάσταση.
Ακόμη και οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες για οσφυαλγία τοποθετούν τη manual therapy ως μέρος ενός συνολικότερου πακέτου που περιλαμβάνει άσκηση, αντί να τη θεωρούν αυτόνομη λύση.
Η άσκηση πέρασε στο κέντρο της αποκατάστασης
Μία από τις σημαντικότερες αλλαγές ήταν η μετατόπιση προς την ενεργητική συμμετοχή.
Η φυσικοθεραπεία δεν περιορίζεται πλέον στο τι κάνει ο θεραπευτής στον ασθενή.
Εξετάζει και τι μπορεί σταδιακά να κάνει ο ίδιος ο άνθρωπος.
Η θεραπευτική άσκηση μπορεί να στοχεύει στη δύναμη, την κινητικότητα, την αντοχή, την ισορροπία, την εμπιστοσύνη στην κίνηση και την επιστροφή σε δραστηριότητες που έχουν περιοριστεί.
Οι σύγχρονες clinical practice guidelines για low-back pain περιλαμβάνουν την άσκηση, την εκπαίδευση και, όπου χρειάζεται, τη manual therapy μεταξύ των βασικών μη φαρμακευτικών επιλογών.
Η άσκηση δεν είναι μαγική και δεν έχει το ίδιο αποτέλεσμα για όλους. Σε chronic pain populations οι systematic reviews βρίσκουν κυρίως μικρές έως μέτριες βελτιώσεις σε πόνο και λειτουργία, με αρκετή ετερογένεια μεταξύ των μελετών.
Αυτό όμως αρκεί για να έχει σημαντικό κλινικό ρόλο, ειδικά όταν ο στόχος είναι η λειτουργικότητα και όχι μόνο ένας αριθμός πόνου.
Από την ακινησία στη σταδιακή φόρτιση
Παλιότερα ήταν συχνότερο να συμβουλεύεται κάποιος να «ξεκουραστεί μέχρι να περάσει».
Σήμερα, στις περισσότερες μη σοβαρές μυοσκελετικές καταστάσεις, η παρατεταμένη ακινησία δεν αποτελεί τον βασικό στόχο.
Προτιμάται συνήθως η διατήρηση δραστηριότητας όσο είναι εφικτό και η σταδιακή προσαρμογή της φόρτισης.
Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι μια κίνηση μειώνεται προσωρινά, τροποποιείται ή επανεισάγεται σε μικρότερη ένταση.
Δεν σημαίνει ότι αγνοούμε τον πόνο.
Σημαίνει ότι τον χρησιμοποιούμε ως μία από τις πληροφορίες που μας βοηθούν να ρυθμίσουμε τη φόρτιση.
Η στάση σώματος δεν είναι πια ο μοναδικός «ένοχος»
Για πολλά χρόνια η «κακή στάση» θεωρούνταν σχεδόν αυτονόητη αιτία αυχεναλγίας, οσφυαλγίας και μυϊκού πόνου.
Σήμερα η εικόνα είναι λιγότερο απόλυτη.
Η στάση μπορεί να έχει σημασία για έναν συγκεκριμένο άνθρωπο ή μια συγκεκριμένη δραστηριότητα, αλλά δεν υπάρχει μία ιδανική θέση σώματος που προστατεύει όλους από τον πόνο.
Συχνά μεγαλύτερη αξία έχει η δυνατότητα να αλλάζει κανείς θέση, να κινείται, να αντέχει διαφορετικά φορτία και να μην παραμένει αναγκαστικά στην ίδια θέση για πολλές ώρες.
Τι είναι το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο;
Η λέξη ακούγεται σύνθετη, αλλά η ιδέα είναι απλή.
Ο πόνος μπορεί να επηρεάζεται ταυτόχρονα από:
βιολογικούς παράγοντες, όπως τραυματισμός, φλεγμονή, αρθρίτιδα ή νευρική βλάβη,
ψυχολογικούς παράγοντες, όπως φόβος κίνησης, προσδοκίες ή προηγούμενες εμπειρίες,
και κοινωνικούς παράγοντες, όπως εργασία, οικογένεια, επίπεδο δραστηριότητας και περιβάλλον.
Η IASP περιγράφει τον πόνο ως εμπειρία που επηρεάζεται σε διαφορετικό βαθμό από αυτούς τους τρεις τομείς.
Στη φυσικοθεραπεία αυτό σημαίνει ότι δεν αντιμετωπίζουμε μόνο μια άρθρωση ή έναν μυ. Αξιολογούμε τον άνθρωπο που προσπαθεί να επιστρέψει σε συγκεκριμένες δραστηριότητες.
Η εκπαίδευση έγινε μέρος της θεραπείας
Ένα άλλο σημαντικό βήμα ήταν η αναγνώριση της σημασίας της ενημέρωσης.
Ο τρόπος με τον οποίο εξηγείται μια μαγνητική, ένας πόνος ή μια διάγνωση μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο με τον οποίο ο άνθρωπος αντιλαμβάνεται το σώμα του.
Λέξεις όπως «φθαρμένη μέση», «σπονδυλική στήλη εκτός θέσης» ή «πρόσεχε γιατί θα χειροτερέψεις» μπορούν να δημιουργήσουν περισσότερο φόβο απ’ όσο χρειάζεται όταν δεν αντικατοπτρίζουν σωστά την κλινική εικόνα.
Η σύγχρονη εκπαίδευση δεν προσπαθεί να πείσει τον άνθρωπο ότι «ο πόνος είναι στο μυαλό του».
Προσπαθεί να εξηγήσει τι γνωρίζουμε, τι δεν γνωρίζουμε και τι μπορεί να γίνει με ασφάλεια.
Από το «πόσο πονάς;» στο «τι μπορείς να κάνεις;»
Η ένταση του πόνου παραμένει σημαντική.
Αλλά σήμερα δεν είναι το μοναδικό αποτέλεσμα που αξιολογείται.
Σε έναν άνθρωπο μπορεί να έχει μεγαλύτερη σημασία αν μπορεί ξανά να:
περπατήσει 30 λεπτά, να σηκώσει το παιδί του, να κοιμηθεί καλύτερα, να ανέβει σκάλες, να επιστρέψει στην εργασία ή να ξαναρχίσει το άθλημά του.
Γι’ αυτό ο επανέλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει λειτουργικά αποτελέσματα και όχι μόνο την κλίμακα πόνου.
Οι τεχνολογίες εξακολουθούν να έχουν θέση;
Ναι, αλλά με διαφορετική φιλοσοφία.
HumanTecar, ViSS, manual therapy, βελονισμός ή άλλες συμπληρωματικές παρεμβάσεις μπορούν σε κατάλληλες περιπτώσεις να χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν στη διαχείριση του πόνου, στη μυϊκή λειτουργία ή στην καλύτερη ανοχή της κίνησης.
Δεν χρειάζεται όμως να παρουσιάζονται ως η «θεραπεία της αιτίας».
Στο Human Kinetics το ουσιαστικό ερώτημα είναι:
Τι άλλαξε μετά την παρέμβαση;
Αν ο άνθρωπος κινείται καλύτερα, αντέχει περισσότερο ή μπορεί να προχωρήσει σε ενεργητική αποκατάσταση, η παρέμβαση μπορεί να έχει πρακτική αξία.
Αν δεν αλλάζει κάτι ουσιαστικό, το πλάνο επανεκτιμάται.
Πού εντάσσεται ο βελονισμός;
Ο βελονισμός μπορεί να χρησιμοποιείται σε ορισμένες μορφές χρόνιου πόνου ως συμπληρωματική παρέμβαση.
Δεν παρουσιάζεται ως μέθοδος που «διορθώνει τη βλάβη» ή εξαλείφει πάντα την αιτία.
Η χρήση του έχει μεγαλύτερο νόημα όταν υπάρχει σαφής στόχος, για παράδειγμα μείωση συμπτωμάτων ή μεγαλύτερη άνεση ώστε να ακολουθήσει κίνηση και άσκηση.
Και εδώ ισχύει το ίδιο:
η ανταπόκριση πρέπει να επανελέγχεται.
Πώς μεταφράζεται αυτή η εξέλιξη στο Human Kinetics;
Η εξέλιξη της φυσικοθεραπείας ταιριάζει πολύ με τη λογική που χρησιμοποιούμε:
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ → ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ → ΕΠΑΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ → ΦΟΡΤΙΣΗ → ΑΥΤΟΝΟΜΙΑ
Αξιολόγηση
Προσπαθούμε να καταλάβουμε όχι μόνο πού υπάρχει πόνος, αλλά πώς συμπεριφέρεται, τι τον επηρεάζει και ποια λειτουργία έχει περιοριστεί.
Προετοιμασία
Όταν χρειάζεται, χρησιμοποιούνται παρεμβάσεις που μπορούν να κάνουν την κίνηση περισσότερο ανεκτή.
Επανεκπαίδευση
Δουλεύουμε πάνω στην κίνηση και στις δραστηριότητες που χρειάζεται ο συγκεκριμένος άνθρωπος.
Φόρτιση
Αυξάνουμε σταδιακά δύναμη, αντοχή και πραγματικές απαιτήσεις.
Αυτονομία
Ο τελικός στόχος δεν είναι η εξάρτηση από μια θεραπεία.
Είναι η μεγαλύτερη δυνατή επιστροφή στη δραστηριότητα και η ικανότητα του ανθρώπου να διαχειρίζεται την κατάστασή του.
Τι σημαίνει λοιπόν «σύγχρονη φυσικοθεραπεία για τον πόνο»;
Δεν σημαίνει ότι οι παλιές τεχνικές εξαφανίστηκαν.
Σημαίνει ότι άλλαξε η θέση τους.
Η θεραπεία έχει μετακινηθεί:
από την παθητική ανακούφιση → στην ενεργητική συμμετοχή,
από την αναζήτηση μιας μοναδικής «βλάβης» → στην κατανόηση πολλών παραγόντων,
από την ακινησία → στη σταδιακή φόρτιση,
και
από το «πόσο πονάς;» → στο «τι μπορείς να κάνεις ξανά;».
Αυτή ίσως είναι η σημαντικότερη αλλαγή στη σύγχρονη αντιμετώπιση του πόνου.
Συχνές Ερωτήσεις
Ο πόνος σημαίνει πάντα ότι υπάρχει βλάβη;
Όχι. Ο πόνος μπορεί να σχετίζεται με πραγματική ιστική βλάβη, αλλά η έντασή του δεν αποτελεί άμεσο μέτρο της έκτασης της βλάβης. Η IASP διαχωρίζει ρητά τον πόνο από τη nociception και τον περιγράφει ως προσωπική εμπειρία.
Οι παθητικές θεραπείες είναι πλέον άχρηστες;
Όχι.
Μπορούν να είναι χρήσιμες ως μέρος ενός συνολικότερου προγράμματος, ιδιαίτερα όταν διευκολύνουν την κίνηση ή μειώνουν προσωρινά τα συμπτώματα. Η θέση τους όμως είναι συνήθως συμπληρωματική.
Πρέπει πάντα να ασκούμαι όταν πονάω;
Όχι με τον ίδιο τρόπο και όχι με την ίδια ένταση.
Η άσκηση προσαρμόζεται στην κατάσταση, στην ανοχή και στους στόχους. Σε ορισμένες οξείες ή σοβαρές καταστάσεις μπορεί να χρειάζεται διαφορετική διαχείριση.
Είναι ο χρόνιος πόνος «ψυχολογικός»;
Όχι.
Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο δεν σημαίνει ότι ο πόνος είναι φανταστικός ή «στο μυαλό». Σημαίνει ότι η πραγματική εμπειρία του πόνου επηρεάζεται από περισσότερους από έναν παράγοντες.
Ποιος είναι ο στόχος της φυσικοθεραπείας;
Όχι πάντα η πλήρης εξαφάνιση κάθε συμπτώματος.
Συχνά ο στόχος είναι καλύτερη κίνηση, μεγαλύτερη λειτουργικότητα, επιστροφή στις δραστηριότητες και μεγαλύτερη αυτονομία.
